L'introduction clinique
Les patients atteints de symptômes neurologiques transitoires peuvent sous-estimer leur importance. Ils retardent la recherche de soins spécialisés ou peut attendre des jours pour voir un médecin généraliste (GP). Les lignes directrices du Groupe de travail interuniversitaire en 200118 établir une norme pour un temps à l'évaluation de spécialiste dans une clinique un accès rapide TIA de 14 jours, une cible qui a été largement perçu à l'époque comme difficile à atteindre. En 2004, cet objectif a été de 1 semaine. Le comité de vérification Sentinel national en 20063 a montré que si 78% des fiducies avait une clinique neurovasculaire désigné, le temps d'attente moyen pour un rendez-vous clinique est resté élevé à 12 jours (IQR 7-17). Des données récentes de l'étude d'Oxford vasculaire (OXVASC) montrent que certains patients sont à haut risque d'un AVC complété bien avant cette époque.
Un examen systématique du risque d'accident vasculaire cérébral dans les 7 jours de TIA a identifié 18 des cohortes indépendantes (N = 10.126 patients). Les résultats de 15 personnes ont été signalés à 2 jours après TIA et 17 à 7 jours. Le risque global d'AVC à 2 jours a été de 3,1% (IC à 95% de 2,0 à 4,1) et à 7 jours de 5,2% (3.9 à 6.5). Hétérogénéité significative n'a été signalée entre les études (p <0,0001) reflétant les méthodes d'étude et des caractéristiques différentes cliniques du patient population.19
Simple systèmes de notation cliniques peuvent identifier les patients à risque particulièrement élevé qui exigent une enquête immédiate et de gestion. Spécialiste en évaluation implique la confirmation du diagnostic d'AIT (autour de 40-50% de tous les renvois clinique TIA peut, après évaluation par un spécialiste, être diagnostiqué comme non-neurovasculaire) et de son territoire vasculaire, les enquêtes appropriées (y compris le cerveau et l'imagerie carotidienne), et l'évaluation et la gestion des facteurs de risque vasculaire. Un certain nombre de modèles d'évaluation spécialiste ont été développés, y compris des accès rapides »TIA cliniques, tous les jours dans certains cas, une clinique de 24 heures, et au jour le cas d'admission à l'hôpital.
La question clinique est de savoir si les systèmes de notation peut prédire avec précision les patients ayant une suspicion TIA qui ont besoin d'un transfert d'urgence pour évaluation par un spécialiste, et si ce début (immédiate) l'évaluation améliore les résultats.
Les patients atteints de symptômes neurologiques transitoires peuvent sous-estimer leur importance. Ils retardent la recherche de soins spécialisés ou peut attendre des jours pour voir un médecin généraliste (GP). Les lignes directrices du Groupe de travail interuniversitaire en 200118 établir une norme pour un temps à l'évaluation de spécialiste dans une clinique un accès rapide TIA de 14 jours, une cible qui a été largement perçu à l'époque comme difficile à atteindre. En 2004, cet objectif a été de 1 semaine. Le comité de vérification Sentinel national en 20063 a montré que si 78% des fiducies avait une clinique neurovasculaire désigné, le temps d'attente moyen pour un rendez-vous clinique est resté élevé à 12 jours (IQR 7-17). Des données récentes de l'étude d'Oxford vasculaire (OXVASC) montrent que certains patients sont à haut risque d'un AVC complété bien avant cette époque.
Un examen systématique du risque d'accident vasculaire cérébral dans les 7 jours de TIA a identifié 18 des cohortes indépendantes (N = 10.126 patients). Les résultats de 15 personnes ont été signalés à 2 jours après TIA et 17 à 7 jours. Le risque global d'AVC à 2 jours a été de 3,1% (IC à 95% de 2,0 à 4,1) et à 7 jours de 5,2% (3.9 à 6.5). Hétérogénéité significative n'a été signalée entre les études (p <0,0001) reflétant les méthodes d'étude et des caractéristiques différentes cliniques du patient population.19
Simple systèmes de notation cliniques peuvent identifier les patients à risque particulièrement élevé qui exigent une enquête immédiate et de gestion. Spécialiste en évaluation implique la confirmation du diagnostic d'AIT (autour de 40-50% de tous les renvois clinique TIA peut, après évaluation par un spécialiste, être diagnostiqué comme non-neurovasculaire) et de son territoire vasculaire, les enquêtes appropriées (y compris le cerveau et l'imagerie carotidienne), et l'évaluation et la gestion des facteurs de risque vasculaire. Un certain nombre de modèles d'évaluation spécialiste ont été développés, y compris des accès rapides »TIA cliniques, tous les jours dans certains cas, une clinique de 24 heures, et au jour le cas d'admission à l'hôpital.
La question clinique est de savoir si les systèmes de notation peut prédire avec précision les patients ayant une suspicion TIA qui ont besoin d'un transfert d'urgence pour évaluation par un spécialiste, et si ce début (immédiate) l'évaluation améliore les résultats.
Clinique introduction méthodologique
Précoce vs tardive d'évaluation
Une étude de cohorte prospective (EXPRESS) 20 et une étude observationnelle (SOS-TIA) 21 ont été identifiés qui s'est penché sur les résultats chez les patients ayant subi une ICT qui avaient subi une évaluation urgente et le traitement.
Une étude est une étude prospective basée sur la population d'étude de comparaison séquentielle (EXPRESS) de patients aiguillés vers une clinique basée sur rendez-TIA qui a fait des recommandations de traitement pour les médecins de soins primaires (Avril 2002 to Septembre 2004, la première phase) (n = 310) avec un AIT clinique qui n'a pas besoin d'un rendez-vous et à quel traitement a été initié immédiatement si le diagnostic a été confirmé (partir d'octobre 2004, la deuxième phase) (N = 281). Le mode d'accès et l'heure de l'initiation du traitement, mais a changé les critères de renvoi est demeurée constante tout au long. Traitement lancé dans la deuxième phase de l'aspirine 300 mg pris à la clinique, en collaboration avec une prescription de 4 semaines pour tout autre médicament prescrit par la clinique. En outre, le clopidogrel à 300 mg dose de charge a été donnée à tous les patients ayant débuté à l'aspirine. En revanche, dans la première phase, les médecins de soins primaires ont été généralement recommandé de prescrire l'aspirine ou au clopidogrel si la première était contraindicated.20 Niveau 2 + +
Une étude observationnelle prospective (SOS-TIA) (N = 1085) ont évalué l'impact d'une clinique de 24 heures d'évaluation rapide des patients ayant une suspicion TIA. L'évaluation clinique a eu lieu dans les 4 heures suivant l'admission. Les patients atteints un AVC mineur, définie ou possible TIA ont été prescrits des médicaments antithrombotiques immédiatement. L'étude a indiqué sur le risque de récidive d'AVC chez les patients traités dans une clinique un accès rapide par rapport à celle prédite sur la base des signes et symptômes de l'admission (ABCD2) .21 Niveau 3
systèmes de notation
Cinq études ont été identifiées, tout évalué la précision du système du scoring, à savoir l'ABCD ou une dérivation de ce (ABCD2 score), pour prédire le risque d'AVC précoce après TIA.22-25 Une étude a été exclu en raison de limitations.26 méthodologique
Précoce vs tardive d'évaluation
Une étude de cohorte prospective (EXPRESS) 20 et une étude observationnelle (SOS-TIA) 21 ont été identifiés qui s'est penché sur les résultats chez les patients ayant subi une ICT qui avaient subi une évaluation urgente et le traitement.
Une étude est une étude prospective basée sur la population d'étude de comparaison séquentielle (EXPRESS) de patients aiguillés vers une clinique basée sur rendez-TIA qui a fait des recommandations de traitement pour les médecins de soins primaires (Avril 2002 to Septembre 2004, la première phase) (n = 310) avec un AIT clinique qui n'a pas besoin d'un rendez-vous et à quel traitement a été initié immédiatement si le diagnostic a été confirmé (partir d'octobre 2004, la deuxième phase) (N = 281). Le mode d'accès et l'heure de l'initiation du traitement, mais a changé les critères de renvoi est demeurée constante tout au long. Traitement lancé dans la deuxième phase de l'aspirine 300 mg pris à la clinique, en collaboration avec une prescription de 4 semaines pour tout autre médicament prescrit par la clinique. En outre, le clopidogrel à 300 mg dose de charge a été donnée à tous les patients ayant débuté à l'aspirine. En revanche, dans la première phase, les médecins de soins primaires ont été généralement recommandé de prescrire l'aspirine ou au clopidogrel si la première était contraindicated.20 Niveau 2 + +
Une étude observationnelle prospective (SOS-TIA) (N = 1085) ont évalué l'impact d'une clinique de 24 heures d'évaluation rapide des patients ayant une suspicion TIA. L'évaluation clinique a eu lieu dans les 4 heures suivant l'admission. Les patients atteints un AVC mineur, définie ou possible TIA ont été prescrits des médicaments antithrombotiques immédiatement. L'étude a indiqué sur le risque de récidive d'AVC chez les patients traités dans une clinique un accès rapide par rapport à celle prédite sur la base des signes et symptômes de l'admission (ABCD2) .21 Niveau 3
systèmes de notation
Cinq études ont été identifiées, tout évalué la précision du système du scoring, à savoir l'ABCD ou une dérivation de ce (ABCD2 score), pour prédire le risque d'AVC précoce après TIA.22-25 Une étude a été exclu en raison de limitations.26 méthodologique
Méthodes générales
Le rapport coût-efficacité des différentes stratégies a été estimée en utilisant une analyse de décision simple. Le scénario de référence NICE a été suivie. Par exemple:
Les coûts sont mesurés à partir du point de vue du NHS et de services sociaux personnels (SSP), y compris les coûts de soins de longue durée pour les patients victimes d'AVC.
Effets sur la santé est mesurée à partir du point de vue du patient (non soignant ou membres de la famille).
Effets sur la santé est mesurée en termes d'années de vie ajustées sur la qualité (QALY).
Un taux d'actualisation de 3,5% a été appliqué à la fois les coûts et les effets.
Le cas échéant, nous avons utilisé les données et les hypothèses du rapport d'ETS sur l'efficacité et la rentabilité de l'évaluation de la carotide par Wardlaw et al.27Le modèle
Le modèle de décision a cherché à saisir les effets suivants:
Les patients vus dans une clinique spécialisée sont plus susceptibles de recevoir des médicaments appropriés et auront donc évité coups (dans les 90 premiers jours).
Les patients vus immédiatement recevrez ce médicament plus tôt et auront donc plus de coups évités que ceux observés dans les cliniques hebdomadaires.
Les patients vus dans une clinique spécialisée recevra carotide échographie artère (et ultérieure endartériectomie carotidienne en présence de sténose> = 50%), ce qui réduira l'incidence des AVC (plus de 5 ans). Alors que les patients suivis par leur médecin généraliste ne reçoivent pas de l'imagerie ou la chirurgie.
Les patients vus dans une clinique spécialisée immédiatement seront plus susceptibles de recevoir une endartériectomie dans les 2 semaines, quand il est plus efficace, par rapport aux patients qui sont vus dans une clinique hebdomadaire. En outre, plus de patients auront un AVC avant qu'ils aient la chirurgie.
Imagerie de la carotide n'est pas parfaitement exact.
L'endartériectomie confère un risque de décès à court terme.
Cliniques spécialisées sont plus coûteux que l'évaluation GP. Coûts des médicaments au cours de la durée de vie sera augmentée. Mais ces coûts seront au moins en partie compensée par des économies de coûts de traitement de l'AVC réduit au cours de la durée de vie.
L'effet de différentes stratégies de traitement est d'abord modélisé en termes d'effet sur l'incidence des AVC. Les patients sont ensuite divisés en si oui ou non la course a été fatale et si oui ou non la course à gauche les rend dépendants. À long terme l'espérance de vie ajustée pour la qualité a été estimée pour chaque groupe et pour les patients qui ne subissent pas un accident vasculaire cérébral. De même, les coûts de soins de santé à vie sont mesurés pour chaque résultat course.
Les patients appartenant à des groupes score ABCD2 ont un risque plus faible de référence de la course et ont donc moins de coups évitée par rapport aux patients dans les groupes plus élevés score ABCD2.
Le rapport coût-efficacité des différentes stratégies a été estimée en utilisant une analyse de décision simple. Le scénario de référence NICE a été suivie. Par exemple:
Les coûts sont mesurés à partir du point de vue du NHS et de services sociaux personnels (SSP), y compris les coûts de soins de longue durée pour les patients victimes d'AVC.
Effets sur la santé est mesurée à partir du point de vue du patient (non soignant ou membres de la famille).
Effets sur la santé est mesurée en termes d'années de vie ajustées sur la qualité (QALY).
Un taux d'actualisation de 3,5% a été appliqué à la fois les coûts et les effets.
Le cas échéant, nous avons utilisé les données et les hypothèses du rapport d'ETS sur l'efficacité et la rentabilité de l'évaluation de la carotide par Wardlaw et al.27Le modèle
Le modèle de décision a cherché à saisir les effets suivants:
Les patients vus dans une clinique spécialisée sont plus susceptibles de recevoir des médicaments appropriés et auront donc évité coups (dans les 90 premiers jours).
Les patients vus immédiatement recevrez ce médicament plus tôt et auront donc plus de coups évités que ceux observés dans les cliniques hebdomadaires.
Les patients vus dans une clinique spécialisée recevra carotide échographie artère (et ultérieure endartériectomie carotidienne en présence de sténose> = 50%), ce qui réduira l'incidence des AVC (plus de 5 ans). Alors que les patients suivis par leur médecin généraliste ne reçoivent pas de l'imagerie ou la chirurgie.
Les patients vus dans une clinique spécialisée immédiatement seront plus susceptibles de recevoir une endartériectomie dans les 2 semaines, quand il est plus efficace, par rapport aux patients qui sont vus dans une clinique hebdomadaire. En outre, plus de patients auront un AVC avant qu'ils aient la chirurgie.
Imagerie de la carotide n'est pas parfaitement exact.
L'endartériectomie confère un risque de décès à court terme.
Cliniques spécialisées sont plus coûteux que l'évaluation GP. Coûts des médicaments au cours de la durée de vie sera augmentée. Mais ces coûts seront au moins en partie compensée par des économies de coûts de traitement de l'AVC réduit au cours de la durée de vie.
L'effet de différentes stratégies de traitement est d'abord modélisé en termes d'effet sur l'incidence des AVC. Les patients sont ensuite divisés en si oui ou non la course a été fatale et si oui ou non la course à gauche les rend dépendants. À long terme l'espérance de vie ajustée pour la qualité a été estimée pour chaque groupe et pour les patients qui ne subissent pas un accident vasculaire cérébral. De même, les coûts de soins de santé à vie sont mesurés pour chaque résultat course.
Les patients appartenant à des groupes score ABCD2 ont un risque plus faible de référence de la course et ont donc moins de coups évitée par rapport aux patients dans les groupes plus élevés score ABCD2.
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