Traitement antiplaquettaire et anticoagulant chez les personnes ayant subi un AVC aigu en raison de syndrome des antiphospholipides

Le syndrome des antiphospholipides est un syndrome prothrombotique qui se traduit par une thrombose artérielle ainsi que veineuse et est marquée par la présence d'anticorps circulants anti-phospholipides. L'atteinte neurologique est fréquente et comprend la migraine, perte de mémoire et d'AVC ischémique. Parmi les autres manifestations thrombo-embolie veineuse, fausses couches à répétition, une thrombopénie et livedo reticularis.99

Les patients sont généralement traités par un anticoagulant, mais la question clinique reste à savoir si les patients ayant subi un AVC aigu doivent être anticoagulés immédiatement ou traités avec des agents anti-agrégants plaquettaires.

anticoagulant et aspirineClinique introduction méthodologique du traitement chez les personnes ayant subi un AVC ischémique aigu

Un très petit nombre d'études ont été identifiées qui portait sur l'innocuité et l'efficacité des agents anti-agrégants plaquettaires et / ou anticoagulants dans le traitement des patients ayant subi un AVC ischémique aigu. Pour les fins de cette question, «aiguë» a été définie comme des études sur les patients qui ont reçu la première dose de médicament à l'essai 14 jours ou moins de survenue de l'AVC.L'aspirine vs autres agents antiplaquettairesPour la comparaison des agents aspirine versus antiagrégant plaquettaire, pas les critiques systématiques, les méta-analyses ou ECR ont été identifiés.Les agents antiplaquettaires par rapport au placeboPour la comparaison des agents anti-agrégants plaquettaires par rapport au placebo, un examen systématique Cochrane a été identified.72 Un ECR n'a pas été examinée plus avant en raison de méthodologique limitations.73 Niveau 1 + +La revue Cochrane a inclus un total de neuf études, mais seuls les résultats de quatre études portant sur des médicaments au Royaume-Uni sous licence, à savoir l'aspirine (trois ECR) par rapport au témoin *** (N = 40 850) et de l'aspirine ainsi que le dipyridamole à libération modifiée par rapport au placebo (un ECR ) (N = 80) sont présentés ici (cela comprenait les deux plus grandes études qui représentaient 98% de l'ensemble des données lors de l'examen). Les évaluateurs ont constaté que la majorité des patients étaient des personnes âgées, avec une proportion significative de plus de 70 ans. Les patients ont été mis sous traitement dans les 48 heures ou moins (un traitement par aspirine), ou 6 jours ou moins (l'aspirine ainsi que le dipyridamole à libération modifiée), de la survenue de l'AVC. Dans l'aspirine par rapport à contrôler les essais de la dose variait de 160 mg à 300 mg par jour. Dans le dipyridamole à libération essai comparant l'aspirine ainsi que modifié par le contrôle des doses étaient de 330 mg et 75 mg huit horaire, respectivement. La période de suivi variait de 4 semaines à 6 mois. Niveau 1 + +Les anticoagulants par rapport au placeboPour la comparaison des anticoagulants versus placebo, une revue systématique Cochrane (N = 23 547) 74 et un ECR (N = 418) 75 ont été identifiés. L'examen comprenait 22 essais cliniques randomisés testant l'héparine non fractionnée (HNF), faible poids moléculaire héparines (HBPM), héparinoïdes, les anticoagulants oraux et des inhibiteurs de la thrombine. Tous les patients ont été mis sous traitement dans les 2 semaines suivant l'apparition des accidents vasculaires cérébraux. La période de suivi variait de 7 jours à 1 an. Les patients ECR a comparé avec aiguë non lacunaire infarctus cérébral hémisphérique traités avec 5 jours de l'héparine non fractionnée (24 000 UI / jour) ou une solution saline avec une période de suivi de 90 jours. Après 5 jours, les deux groupes ont été prescrit de l'aspirine 100 mg / jour ou des anticoagulants oraux.

L'aspirine et un traitement anticoagulant chez les personnes ayant subi un AVC ischémique aigu

AVC ischémique aigu est associée à une mortalité (jusqu'à 30% à 30 jours) et de la morbidité (invalidité). Il se produit secondaire à une thrombose, le plus souvent à partir d'une plaque athérothrombotique, ou à une embolie, généralement à partir du cœur. Caillot de sang résultant ou thrombus occlusion d'une artère dans le système vasculaire cérébrale ou intracrânienne supplémentaire pour provoquer une ischémie cérébrale. La taille du caillot détermine le diamètre du récipient occlus et donc le volume de cerveau affectée.
L'AVC ischémique, bien que pas initialement associés au changement hémorragique à l'imagerie structurelle lors de la présentation, peuvent être soumis à un processus appelé transformation hémorragique, où le sang devient visible au sein de l'infarctus sur la numérisation. Cela peut être asymptomatique et seulement détecté par hasard sur les analyses ultérieures, ou symptomatique et associé à une détérioration clinique. Transformation hémorragique symptomatique est plus communément associé aux plus grandes infarctus, habituellement dans les 2 premières semaines après la présentation. Les agents antiplaquettaires et les anticoagulants peuvent augmenter le risque de transformation hémorragique de l'infarctus cérébral.
Après un AVC, les patients peuvent être immobile et donc à un risque accru de thrombo-embolique veineux (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire), dont l'incidence est réduite par des agents antiplaquettaires et les anticoagulants. Cependant, les patients peuvent également présenter un risque accru de complications hémorragiques (par exemple supérieure saignements gastro-intestinaux), en particulier sur l'aspirine, et de troubles hémorragiques existants (ulcère gastro-duodénal, par exemple) peuvent être exacerbés par des anticoagulants.
Il ya un équilibre entre les effets thérapeutiques potentiels des agents antiplaquettaires et les anticoagulants dans le traitement des patients ayant subi un AVC ischémique aigu et la réduction des complications thrombo-emboliques, contre le risque de transformation hémorragique de l'infarctus et l'exacerbation des saignements extra crâniens.
Les questions cliniques à traiter sont de savoir comment sûr et efficace sont les agents antiplaquettaires et les anticoagulants après un AVC ischémique aigu.

Les traitements pharmacologiques pour les personnes ayant subi un AVC aigu

• L'altéplase est recommandé pour le traitement de l'AVC ischémique aigu lorsqu'il est utilisé par des médecins formés et expérimentés dans la gestion de l'AVC aigu. Il ne doit être administré dans les centres avec des installations qui lui permettent d'être utilisé en pleine conformité avec son autorisation de commercialisation

•      L'altéplase ne doit être administré dans un service bien organisé avec des accidents vasculaires cérébraux:

1. personnel formé dans la prestation de la thrombolyse et de surveillance pour toutes les complications associées
2. soins jusqu'au niveau 1 et niveau 2 le personnel infirmier formé à l'AVC aigu et * thrombolyse
3. un accès immédiat à l'imagerie et la nouvelle image, et du personnel convenablement formé pour interpréter les images.

•      Le personnel de A & E des ministères, s'il est dûment formés et soutenus, peuvent administrer ** alteplase pour le traitement de l'AVC ischémique aigu à condition que les patients peuvent être gérés dans un service aigu course avec le soutien médecin approprié neuroradiologiques et d'AVC.

•      Les protocoles doivent être mis en place pour la prestation et la gestion de la thrombolyse, y compris post-thrombolyse complications.

Thrombolyse chez les personnes ayant subi un AVC ischémique aigu

La thrombolyse avec l'altéplase dans l'AVC ischémique aigu a été démontré de manière significative à améliorer les résultats chez les patients traités sélectionnés dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes. Il a été examiné en détail dans Appréciation technologie Nice (TA) 122,70 et donc la preuve n'a pas été examiné de nouveau ici. Toutefois, le GDG a fait de discuter du contexte clinique dans lequel l'altéplase doit être administré, en particulier la disponibilité de personnel convenablement formé dans les unités d'AVC aigus
L'accès immédiat à des soins de l'AVC aigu, le diagnostic (y compris l'imagerie cérébrale) et le traitement rapide (y compris la thrombolyse, le cas échéant) est une composante essentielle des changements très considérables dans la prestation de soins efficaces AVC en phase aiguë des maladies décrites dans le Strategy.4 nationale Une série de 1135 patients traités dans des centres partout au Canada ont montré que 37% avaient un excellent résultat avec un taux d'hémorragie intracérébrale symptomatique qui a été plus faible que dans les essais cliniques publiés (4,6%). 1,3% au point d'angio-œdème. Hémorragie symptomatique intracérébrale était plus élevé chez les patients où le protocole a été violé, en soulignant l'importance du traitement au sein de guidelines.71 Le TA BELLE conclut que l'altéplase, en plus de meilleurs soins de soutien est efficace et sécuritaire dans l'AVC ischémique aigu, à condition que l'altéplase est utilisé uniquement en conformité avec l'autorisation de commercialisation. En particulier, il doit être administré dans les 3 heures suivant l'apparition des symptômes, et seulement après une hémorragie cérébrale a été définitivement exclus en utilisant l'imagerie cérébrale. Thrombolyse dans l'AVC aigu est associée à un risque accru d'hémorragie (jusqu'à 6% des patients) et est donc un traitement qui n'est pas sans danger. Il a été estimé que le personnel d'A & E des ministères, s'il est dûment formés et soutenus, peut administrer la thrombolyse dans l'AVC aigu à condition que les patients peuvent être gérés dans un service aigu course avec le soutien médecin approprié neuroradiologiques et d'AVC.

Précoce ou tardif d'évaluation des personnes atteintes de TIA, et l'identification des personnes à risque élevé d'accident vasculaire cérébral

L'introduction clinique
Les patients atteints de symptômes neurologiques transitoires peuvent sous-estimer leur importance. Ils retardent la recherche de soins spécialisés ou peut attendre des jours pour voir un médecin généraliste (GP). Les lignes directrices du Groupe de travail interuniversitaire en 200118 établir une norme pour un temps à l'évaluation de spécialiste dans une clinique un accès rapide TIA de 14 jours, une cible qui a été largement perçu à l'époque comme difficile à atteindre. En 2004, cet objectif a été de 1 semaine. Le comité de vérification Sentinel national en 20063 a montré que si 78% des fiducies avait une clinique neurovasculaire désigné, le temps d'attente moyen pour un rendez-vous clinique est resté élevé à 12 jours (IQR 7-17). Des données récentes de l'étude d'Oxford vasculaire (OXVASC) montrent que certains patients sont à haut risque d'un AVC complété bien avant cette époque.

Un examen systématique du risque d'accident vasculaire cérébral dans les 7 jours de TIA a identifié 18 des cohortes indépendantes (N = 10.126 patients). Les résultats de 15 personnes ont été signalés à 2 jours après TIA et 17 à 7 jours. Le risque global d'AVC à 2 jours a été de 3,1% (IC à 95% de 2,0 à 4,1) et à 7 jours de 5,2% (3.9 à 6.5). Hétérogénéité significative n'a été signalée entre les études (p <0,0001) reflétant les méthodes d'étude et des caractéristiques différentes cliniques du patient population.19

Simple systèmes de notation cliniques peuvent identifier les patients à risque particulièrement élevé qui exigent une enquête immédiate et de gestion. Spécialiste en évaluation implique la confirmation du diagnostic d'AIT (autour de 40-50% de tous les renvois clinique TIA peut, après évaluation par un spécialiste, être diagnostiqué comme non-neurovasculaire) et de son territoire vasculaire, les enquêtes appropriées (y compris le cerveau et l'imagerie carotidienne), et l'évaluation et la gestion des facteurs de risque vasculaire. Un certain nombre de modèles d'évaluation spécialiste ont été développés, y compris des accès rapides »TIA cliniques, tous les jours dans certains cas, une clinique de 24 heures, et au jour le cas d'admission à l'hôpital.

La question clinique est de savoir si les systèmes de notation peut prédire avec précision les patients ayant une suspicion TIA qui ont besoin d'un transfert d'urgence pour évaluation par un spécialiste, et si ce début (immédiate) l'évaluation améliore les résultats.

 Clinique introduction méthodologique
Précoce vs tardive d'évaluation
Une étude de cohorte prospective (EXPRESS) 20 et une étude observationnelle (SOS-TIA) 21 ont été identifiés qui s'est penché sur les résultats chez les patients ayant subi une ICT qui avaient subi une évaluation urgente et le traitement.

Une étude est une étude prospective basée sur la population d'étude de comparaison séquentielle (EXPRESS) de patients aiguillés vers une clinique basée sur rendez-TIA qui a fait des recommandations de traitement pour les médecins de soins primaires (Avril 2002 to Septembre 2004, la première phase) (n = 310) avec un AIT clinique qui n'a pas besoin d'un rendez-vous et à quel traitement a été initié immédiatement si le diagnostic a été confirmé (partir d'octobre 2004, la deuxième phase) (N = 281). Le mode d'accès et l'heure de l'initiation du traitement, mais a changé les critères de renvoi est demeurée constante tout au long. Traitement lancé dans la deuxième phase de l'aspirine 300 mg pris à la clinique, en collaboration avec une prescription de 4 semaines pour tout autre médicament prescrit par la clinique. En outre, le clopidogrel à 300 mg dose de charge a été donnée à tous les patients ayant débuté à l'aspirine. En revanche, dans la première phase, les médecins de soins primaires ont été généralement recommandé de prescrire l'aspirine ou au clopidogrel si la première était contraindicated.20 Niveau 2 + +

Une étude observationnelle prospective (SOS-TIA) (N = 1085) ont évalué l'impact d'une clinique de 24 heures d'évaluation rapide des patients ayant une suspicion TIA. L'évaluation clinique a eu lieu dans les 4 heures suivant l'admission. Les patients atteints un AVC mineur, définie ou possible TIA ont été prescrits des médicaments antithrombotiques immédiatement. L'étude a indiqué sur le risque de récidive d'AVC chez les patients traités dans une clinique un accès rapide par rapport à celle prédite sur la base des signes et symptômes de l'admission (ABCD2) .21 Niveau 3
systèmes de notation

Cinq études ont été identifiées, tout évalué la précision du système du scoring, à savoir l'ABCD ou une dérivation de ce (ABCD2 score), pour prédire le risque d'AVC précoce après TIA.22-25 Une étude a été exclu en raison de limitations.26 méthodologique

 Méthodes générales
Le rapport coût-efficacité des différentes stratégies a été estimée en utilisant une analyse de décision simple. Le scénario de référence NICE a été suivie. Par exemple:

    Les coûts sont mesurés à partir du point de vue du NHS et de services sociaux personnels (SSP), y compris les coûts de soins de longue durée pour les patients victimes d'AVC.

    Effets sur la santé est mesurée à partir du point de vue du patient (non soignant ou membres de la famille).

    Effets sur la santé est mesurée en termes d'années de vie ajustées sur la qualité (QALY).

    Un taux d'actualisation de 3,5% a été appliqué à la fois les coûts et les effets.

Le cas échéant, nous avons utilisé les données et les hypothèses du rapport d'ETS sur l'efficacité et la rentabilité de l'évaluation de la carotide par Wardlaw et al.27Le modèle
Le modèle de décision a cherché à saisir les effets suivants:

    Les patients vus dans une clinique spécialisée sont plus susceptibles de recevoir des médicaments appropriés et auront donc évité coups (dans les 90 premiers jours).

    Les patients vus immédiatement recevrez ce médicament plus tôt et auront donc plus de coups évités que ceux observés dans les cliniques hebdomadaires.

    Les patients vus dans une clinique spécialisée recevra carotide échographie artère (et ultérieure endartériectomie carotidienne en présence de sténose> = 50%), ce qui réduira l'incidence des AVC (plus de 5 ans). Alors que les patients suivis par leur médecin généraliste ne reçoivent pas de l'imagerie ou la chirurgie.

    Les patients vus dans une clinique spécialisée immédiatement seront plus susceptibles de recevoir une endartériectomie dans les 2 semaines, quand il est plus efficace, par rapport aux patients qui sont vus dans une clinique hebdomadaire. En outre, plus de patients auront un AVC avant qu'ils aient la chirurgie.

    Imagerie de la carotide n'est pas parfaitement exact.

    L'endartériectomie confère un risque de décès à court terme.

    Cliniques spécialisées sont plus coûteux que l'évaluation GP. Coûts des médicaments au cours de la durée de vie sera augmentée. Mais ces coûts seront au moins en partie compensée par des économies de coûts de traitement de l'AVC réduit au cours de la durée de vie.

L'effet de différentes stratégies de traitement est d'abord modélisé en termes d'effet sur l'incidence des AVC. Les patients sont ensuite divisés en si oui ou non la course a été fatale et si oui ou non la course à gauche les rend dépendants. À long terme l'espérance de vie ajustée pour la qualité a été estimée pour chaque groupe et pour les patients qui ne subissent pas un accident vasculaire cérébral. De même, les coûts de soins de santé à vie sont mesurés pour chaque résultat course.

Les patients appartenant à des groupes score ABCD2 ont un risque plus faible de référence de la course et ont donc moins de coups évitée par rapport aux patients dans les groupes plus élevés score ABCD2.

la reconnaissance rapide des symptômes et le diagnostic avc

Les personnes qui présentent un AVC aigu ou un AIT besoin immédiat d'évaluation clinique et le traitement. Peu de gens ont conscience beaucoup des symptômes d'un AVC, et peut retarder la recherche d'aide en tant que résultat, d'où la nécessité d'une campagne de loi Test de discours visage bras au Royaume-Uni Stroke Association

 Clinique introduction méthodologique:

 Un certain nombre de différents pré-hospitaliers »des outils d'évaluation ont été identifiées pour être utilisées par les ambulanciers paramédicaux, à savoir le test de la parole face Arm ,Los Angeles préhospitaliers maladies de l'écran , Cincinnati préhospitaliers Stroke Scale

 RECOMMANDATIONS lors de l'évaluation clinique à faire:

1.  Chez les personnes atteintes apparition soudaine de symptômes neurologiques d'un outil validé, tel que Test discours Visage Bras (FAST), devrait être utilisé en dehors de l'hôpital à l'écran pour un diagnostic d'AVC ou d'AIT.
2.  Chez les personnes atteintes apparition soudaine de symptômes neurologiques, une hypoglycémie doit être exclue comme cause de ces symptômes.
3.  Les gens qui sont admis à un accident et d'urgence (A & E) avec une suspicion d'AVC ou d'AIT devraient avoir le diagnostic établi rapidement à l'aide d'un outil validé, comme la reconnaissance des maladies dans la salle d'urgence